KISA PROTOKOL
GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar
(çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir.
ULTRA KISA PROTOKOL
Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve üç gün verildikten sonra kesilir.
Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir.
UZUN PROTOKOL
GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yirmibirinci günü başlanır. Takip eden adet
kanamasının üçüncü gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan
testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış
demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez.
Çatlatma iğnesinin yapılacağı güne kadar devam edilir.
Hangi protokolün size uygun olacağına karar verilir. Planlanan protokol, hangi ilacı
ne zaman ve nasıl alacağınız size anlatılır ve yazılı yazılı belge olarak size
verilir.
YUMURTALIKLARIN UYARILMASI
Tüm protokollerde adet kanamasının ikinci ya da üçüncü gününde temel ultrason
incelemesi ve kanda östrojen tayini yapılır ve kullanılacak ilaç dozuna karar
verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole
çağrılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelerek gelişen
folliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların
durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir.
Tedavide amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde etmektir.
Takipler esnasında kan östrojen düzeyleri kontrol edilerek ilaç dozu ayarlaması
yapılabilir. Hedef 14 mm’den büyük follikül başına 200 pg/ml östrojen düzeyine
ulaşmaktır. Folliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında son olgunlaşnayı
sağlamak için 5.000 -10.000 ünite human chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu
yapılır. Tedavinin süresi değişken olmakla birlikte ortalama 10.4 # 1.7 gündür.
Çatlatma iğnesinden 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır.
Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahimin içini
döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığıdır. Gebelik
oluştuğunda endometriuma yerleşeceğinden bunun yapısı son derece önemlidir. hCG
gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalmaktadır. Kendi
uygulamalarımızda bu tür hastalardaki klinik gebelik oranı %11.8’dir. Endometrial
kalınlığın 14 mm’den fazla olması da olumsuz etki yaratmakta ve gebelik elde edilse
bile düşük olma olasılığı artmaktadır.
YUMURTA TOPLAMA
OPU vajinal ultraonografi ile oldukça kolay ve konforlu bir şekilde gerçekleşmektedir.
Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtüler ile örtüldükten
ve vajina temizliği yapıldıktan sonra lokal anestezi vajinaya uygulanır ve ardından
vajinal ultrosonsgrafiye başlanır. Vajinal uktrosonografi probu üzerinde bulunan,
kılavuz içinde geçirilen bir iğne ile overlere ulaşılır. Her bir follikül çine
girilerek içeriği özel bir aspiratör yardımı ile boşaltılır. Alınan sıvı hemen
labarotuara yollanarak yumurta içirip içermediği mikroskop altında incelenir, eğer
yumurta hücresi varsa ayrılır. Eğer follikülden yumurta elde edilemez ise aynı iğne
içinden özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır ve içinde kalmış
olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm folliküller aspire
edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtanın aspire edilmesi yaklaşık
15-30 dakika sürer. Işlem sonrası hasta dinlenme odasına alınarak bir süre istirahat
etmesi sağlanır.
Lokal anesteziyi tolere edemeyen, ya da yumurtalıkların ve/veya folliküllerin özel
durumu nedeni ile işlemin teknik olarak zor geçeceği düşünülen vakalarda genel
anestezi tercih edilebilir. Bazen follikül sayısı fazla olmasına karşın içlerinde
yumurta hücresi çıkmaz. Boş follikül sendromu adı verilen bu durumun en önemli
nedenlerinde biri hatanın hCG yaptırmak ve 24 saat sonra OPU işlemini diğer
yumurtalıkta tekrarlamaktır.
OPU işlemi sırasında aspire edilen follikül içeriği hemen labaratuara gönderilir.
Özel bir mikroskop ile incelenen bu sıvının içinde bulunan yumurta kültür
sıvısının içine konarak inkübatöre kaldırılır. İnkübatör, sıcaklığı 37 C,
karbondioksit oranını da %5-6 düzeyinde sabit tutar. Olgun yumurta hücreleri 4-6 saat
sonra döllenme için hazır hale gelmektedir. KOH sonrası çapı 18-22 mm arasında olan
folliküllerin yaklaşık %80’inden döllenmeye uygun yumurta elde edilebilmektedir.
FERTİLİZASYON (Döllenme)
Kadından oositlerin (yumurta) toplandığı esnada erkek de sperm verir. Sperm alınması
için en ideal yöntem mastürbasyondur. Menisinde canlı sperm bulunmayan kişilerde ise
cerrahi olarak sperm alınır. Elde edilen meni özel bir kap içersine alınır ve
likefiye olması(sıvılaşması) beklenir. Likefiye olan meni , sperm sayısı,
hareketliliği ve şekli yönünden incelenir.
Tüp bebek planlanan hastalarda en önemli kriter hareketli sperm sayısıdır.
İncelenen
sperm döllenme için hazırlanır. Sperm hazırlanmalı iki nedenden dolayı önemlidir.
Bunlardan birincisi menide bulunan yabancı proteinleri, temizlemek, ikincisi ise bazı
reaksiyonları tetikleyerek spermin hiperakif olmasını sağlamaktır.
Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra fertilizasyon işlemine
geçilir. Spermler ile yumurtalar bir arada bırakılırlar. Her bir yumurta hücresi
için 20.000 sperm kullanılır. Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı
arttırılabilir. Erkek faktörü varlığında veya nedeni açıklanamamış infertilite
olgularında mikroenjeksiyon (ICSI) tercih edilmelidir. Işlemden 16-18 saat sonra
döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan hücre sayısı
ikiye çıkmıştır.
Döllenmiş yumurtalar tekrar kültür ortamına konur ve ileri aşamalara ulaşmalaları
beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde embriyolardan kaliteli olanlarından belirli
sayıda alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.
EMBRİYO TRANSFERİ
Embriyolar iki hücreli aşamadan blastokist aşamasına kadar herhangi bir dönemde
transfer edilebilmekle beraber, en sık tercih edilen transfer zamanı 4-8 hücreli
aşamadır. Embriyolar bu aşamaya genellikle iki yada üçüncü günde
ulaşmaktadırlar. Embriyo transferi iki-altıncı günler arasında yapılabilir.
Yardımcı üreme tekniklerinde transfer edilen embriyo sayısı ile klinik gebelik
oranları arasında direkt bir ilişki mevcuttur. En iyi klinik sonuçlar 2-4 embriyonun
transfer edilmesiyle alınmaktadır. İkiden fazla sayıda embriyo transfer edildiğinde
çoğul gebelik oranları oldukça yükselmektedir; ancak bu risk artan kadın yaşı ile
birlikte azalmaktadır. Çoğu gebeliklerin koplikasyon oranlarının yüksek olması ve
erken doğum gibi nedenler ile maliyetin artması nedeniyle pekçok ülkede transfer
edilen embriyo sayısının kısıtlanması yoluna gidilmektedir. İkiden fazla sayıda
embriyo ancak 37 yaşından büyük ve daha önceki IVF/ICSI denemelerinin başarısız
olduğu hastalarda yapılmaktadır. Günümüzde 35 yaşından genç her hasta sadece bir
tane blastokist transfer edilmesi önerilmektedir.embriyo transferi yapılırken hasta
jinekolojik muayene pozisyonunda yatırılır. Vajinaya spekulum takıldıktan sonra
steril serum fizyolojik ile temizlik yapılır. Ardından özel kültür sıvıları ile
rahim ağzı temizlenir. Embriyolog transfer edilecek embryoları katater içinde
labaratuvardan getirir. İşlemi yapacak olan hekim karından yapılan ultrason
eşliğinde embriyoları rahim içine bırakır.
Embriyo transferi işlemi ağırlıklı bir işlem değildir ve anastezi gerektirmez.
İşlem sonrası endometriumu desteklemek için hastaya enjeksiyon, fitil ya da krem
şeklinde hormon ilaçları verilir. Luteal faz desteği adı verilen bu tedavi eğer
gebelik oluşursa 10. Haftaya kadar devem eder. Gebelik oluşmayıp adet kanamasının
olduğu durumlarda ise kanamanın başlamasıyla birlikte tedavi kesilir.
Embriyo transferi sonrası 12. günde gebelik testi için çağrılır.
GEBELİK TESTİ
İlk önce idrarda daha sonra ise kanda gebelik testi (beta-hCG) yapılır. Kanda yapılan
testin sonucuna göre gebelik olup olmadığına karar verilir. Testi pozitif olanlar iki
gün sonra yeniden kanda gebelik teti için çağrılır. İki testin sonuçları
arasında ilişki değerlendirilerek gebeliğin sağlıklı olup olmadığına karar
verilir. Sağlıklı bir gebelikte iki gün sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık iki kat
artmalıdır. Bazı durumlarda bir süre sonra kan beta-hCG değeri sıfıra iner. Bu
durum biyokimyasal gebelik olarak adlandırılır.
Bete-hCG’nin beklenenden daha farklı artışları ise, ektopik gebeliği(dış gebelik)
dütündüren bulgulardan birisdir.
12 ve 14. günlerdeki beta-hCG değerleri istenilen şekilde artan vakalar klinik gebelik
olarak kabul edilir ve 2 hafta sonra ilk gebelik ultrasonu için çağrılır. Bu ilk
ultrasonda rahim içindeki gebelik kesesinin olup olmadığı ve eğer kese var ise kaç
tane kese olduğu araştırılır. İkiz, üçüz yada daha fazla sayıda fetus bu ilk
ultrasonda görülebilir.
ÖZEL UYGULAMALAR
CERRAHİ SPERM ARAMA (PESA, PTSA, TESE)
Erkeğin menisinde hiç sperm olmaması durumunda (azospermi) mikroenjeksiyon işleminde
kullanılacak olan spermin testislerden alınması gündeme gelmektedir. Bu uygulamanın
başlaması ile erkek kısırlığı konusunda devrim yaşanmıştır. Tıkanıklığa
bağlı azospermi olgularında kanalların içine ince bir iğne ile girilerek sperm
aranır (PESA). Bu tür olgularda kendi kliniğimizde sperm bulma oranımız %99.6’dır.
Tıkanmanın olmadığı durumlarda ise problem daha karışıktır. Bu durumlarda erkek
yumurtalığının çeşitli bölümlerinde çok kısıtlı da olsa bir üretim söz
konusu olabilmektedir. Yumurtalığın çeşitli bölümlerinden çok sayıda küçük
parça alınarak bu parçaların içerisinde sperm hücresi aramak gerekmektedir. Parça
iğne ile (PTSA) ya da açık cerrahi ile alınabilir (TESE). Bu teknikle hastaların
yaklaşık %60’ında sperm bulunabilmektedir. Üretim bozukluğuna bağlı azospermi
olgularında gebelik oranları biraz daha düşüktür.
DESTEKLİ YUVALAMA
Yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin yarasından fazlasında embriyo
gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. Döllenme olmasına rağmen gebelik
oluşmamasının kaynağı muhtemelen embryonun rahime yerleşme safhasındadır.
Embriyonun rahim içine yerleştirilmesini takiben değişik olaylar oluşmaktadır. İlk
olarak embriyo bölünmeye ve büyümeye devam etmekte belli bir boya erişince kendisini
çevreleyen zarı (zona pellusida) yırtarak endometriumolarak adlandırılan rahim
içindeki dokunun derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam etmektedir.
Gebeliğin oluşmamasının en önemli nedeni embriyonun bu zarı yırtarak dışarı
çıkmaması ve dolayısı ile rahim duvarına yerleşmemesi olduğu kabul edilmektedir.
Bu problemi çözmek için embryoyu, çevreleyen bu zarda transfer işlemi öncesi
kimyasal veya mekanik yötemlerle küçük bir delik açılarak embriyonun bu zarı
yırtması ve rahim duvarına yerleşmesi sağlanmaktadır. Yapılan bilimse çalışmalar
bu yöntemle gebelik oranlarında hissedilir bir yükselme olduğunu göstermektedir. VKV
Amerikan Hastanesi Yardımcı Üreme Teknikleri Merkezi’nde bu teknik kısaca şu
şekilde uygulanmaktadır: İlk olarak embriyo mikroskopik bir iğne ile embriyo
duvarından teğet geçilerek iki noktada delik açılır. Embriyo rahim içinde
büyümesine devam ederken zayıf olan bu noktalarda zarını delebilir.
PREİMPLANTASYON GENETİK TANI (PGT)
Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik hastalıkları olan çiftlerin ya
da uygulanan tedavilere cevap vermemiş intefil ailelerin tüp bebek yöntemi
kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir genetik tanı
yöntemi olup bu yöntemle çiftlerden elde edilen embriyolar tek tek incelenerek genetik
olarak sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve anne adına genetik
olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu
olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol
altına alınmış olur. IVF’de olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri
kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. Bu nedenle PGT, özellikle
ileri yaştaki IVF hastalarına ait oositlerde %43.1’lik gibi yüksek oranda kromozom
anomalisine rastlanması sebebi ile ileri yaş anne adaylarına önerilmektedir. Ayrıca
ülkemizde sıklıkla görülen talasemi ve orak hücreli anemi genetik hastalıkların
gebelik öncesi analizi de PGT ile yapılabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ve
bilgiye ulaşma olanaklarının artması çiftlerin, PGT ve diğer prenatal tanı
yöntemleri hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır.
Asıl amacı aileleri sağlıklı bebeklere kavuşturmak olan IVF, Preimpantasyon Genetik
Tanı’nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konusunda bir daha atılmasını
sağlamıştır.
BLASTOKİST TRANSFERİ
Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embriyo canlılığı
laboratuar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak günümüzde tüp bebek
merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde edildiği 5. ya da 6. gün
transferleri yaygınlaşmaya başladı. Buna blastokist transferi adı verilir. Embriyonun
ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşamaya blastokist aşaması denir.
Blastokist Transferlerinin Avantajları Şunlardır:
Gelitim potansiyeli daha iyi olan embriyoları
seçebilme
Canlılğı yüksek olan daha az sayıda
embriyo transfer ederek çoğul gebelik olasılığını azaltması
Embryo gelitimini daha iyi gözleyebilme
Embryoları en yüksek gelişim potansiyeline
sahip oldukları dönemde yani blastokist aşamasında doldurabilme
Preimplantasyon genetiği uygulayan
merkezlerde trophectoderm (blastokiste ait hiç hücre tabakaları) biopsisi
uygulayabilmek ve bu doku embriyonik olmadığı için ethik problemleri ortadan
kaldırabilmek
Embriyo canlılığının incelenebileceği
metodlara fırsat tanıması.
EMBRİYO DONDURMA
İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının tüp bebek pratiğinde büyük
önemi vardır. Tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza indirmek için
genel yaklaşım en fazla üç embriyo transfer etmektir. Bu durumda akla gelen ilk soru
elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir. Bu şekilde elde
edilen fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik, hem de psikolojik bir
avantaj sağlar. Ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi
bir tedaviye gereksinim duymaz. Embriyo dondurma işlemi tüp bebek uygulamalarında
başarı şansını arttıran bir işlem olarak da değerlendirilebilir.
Emriyo dondurma ve çözme işlemi, embryolar kimyasal maddelerle (kriyoprotektan)
dengelendikten sonra soğutulması ve -196 C sıvı nitrojen içinde depolanması,
çözüldükten sonra da krioprotektan ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi
sağlamak için özel kültür ortamlarının içine alınmasıdır. Her iki işlemde çok
dikkatli yapılır. Rutin tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo dondurma
ile gebelik oranları %15-25 arasında değişir. Aynı siklusda gebelik elde edilmiş ve
kalan embriyolar dondurulmuş ise bu kez gebelik oranı %40 kadar olur. Çiftlerden izin
belgesi alınarak dondurulan embriyolar Türkiye’de 1997 yılında yürürlüğe giren
bir yasa ile üç yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde saklanabilir.
TEDAVİ SIRASINDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR
Tedavinin İptal Edilmesi:
Hastaların tedaviye beklenen yanıtı vermemesi, yeterli sayıda follikül gelişmemesi
gibi nedenlerle tedavi iptal edilebilir.
Yumurta Bulunamaması:
Özellikle yaşı ileri ve yumurtalık rezervi düşük kadınlarda folliküller yeterli
büyüklüğe ulaşmasına karşın aspirasyon sırasında hiç yumurta bulunamayabilir.
Döllenmenin Olmaması:
Yumurta ve spermler normal olmasına karşın bazı yumurtalarda döllenme
gerçekleşmeyebilir. Döllenme oranı %70 civarındadır.
Transfer Zorluğu:
Bazı durumlarda kadının genital organlarının anatomik yapısı nedeniyle transfer
çok zor olabilir. Bu gibi durumlarda gebelik şansı düşmektedir.
Sperm Bulunamaması:
TESE uygulanan hastaların %40’ında sperm bulunamaz ve tedavi iptal edilmek zorunda
kalınır.
Gebelik Testi Öncesi Kanama:
Test gününden önce kanaması olanlarda gebelik şansı düşmekle birlikte gebelik
olmadığı anlamına gelmez.
Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS)
Yumurtalıkların tedaviye aşırı cevap vermesi ve karın boşluğu ile diğer vücut
boşluklarında sıvı toplanmasıyla ortaya çıkan bir tabloolup şiddetli durumlarda
hastanede yatarak tedavi gerekli olabilir. OHSS açısından riskli oaln kişilerde embryo
transferi ertelenip embriyolar dondurulabilir.
GEBELİK ORANLARI
Yabancı üreme tekniklerinde gebelik oranları hasta yaşı, infertilite süresi
infertilite nedeni, yumurta sayısı gibi pek çok değişkene bağlıdır. Bunlardan en
önemlisi kadının yaşıdır. İlerleyen yaşla birlikte gebelik oranlarında da düşme
görülür. VKV Amerikan Hastanesi Yardımcı Üreme Teknikleri Merkezi’nde 1996-2001
yılları arasında yapılan 7000’den fazla uygulamada transfer başına ortalama
gebelik oranı %45 civarındadır. Yaşı 30’un altında olan hastalarda bu oran
%60’lara kadar çıkarken, yaşın 40 ve üzerinde olduğu durumlarda %15’ler
düzeyine indiği gözlenmiştir. İleri yaş sadece gebelik oranlarını etkilemez.
